| 浙江省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化省級基本醫(yī)療保險住院費用按床日付費管理的通知（浙醫(yī)保發(fā)〔2024〕31號） | |||
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各有關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 為進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，持續(xù)完善長期住院醫(yī)療費用支付管理，不斷提高醫(yī)保精細(xì)化管理水平和醫(yī)保基金使用績效，切實保障人民群眾基本醫(yī)療需求，經(jīng)研究，決定對省級基本醫(yī)療保險住院費用按床日付費管理予以優(yōu)化完善，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下。 一、基本原則 （一）堅持系統(tǒng)思維，實現(xiàn)制度更可持續(xù)。建立長期、慢性病住院費用的全程付費機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，突出價值醫(yī)療付費導(dǎo)向，探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費、按床日付費與安寧療護(hù)和長期護(hù)理保險等政策的銜接。 （二）堅持分類管理，確保付費更加合理。按照DRG技術(shù)規(guī)范和分組方要求及《浙江省省級及杭州市基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費實施細(xì)則（試行）》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2020〕11號）相關(guān)規(guī)定，建立分級、分類、分期的床日付費管理體系，根據(jù)不同等級、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位及治療成本的差異，分別設(shè)置相關(guān)的付費標(biāo)準(zhǔn)。其中，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)床日付費采用申請制，三級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用納入制。根據(jù)疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸特點，對康復(fù)醫(yī)療按臨床實際進(jìn)行分期管理。考慮重癥患者醫(yī)療需求實際，可適當(dāng)提高重癥病例的付費標(biāo)準(zhǔn)。 （三）堅持動態(tài)調(diào)整，確保標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)。定期開展長期住院病例的費用分析，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步完善”的原則，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，不斷完善支付規(guī)則和付費標(biāo)準(zhǔn)，付費標(biāo)準(zhǔn)做到有升有降，總體不增加床日付費總點數(shù)。 二、付費分類 按照國家醫(yī)療保障局DRG技術(shù)規(guī)范和分組方案的主要診斷大類（以下簡稱MDC）分類標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合不同疾病臨床特點，將床日付費分為：氣管切開伴呼吸機(jī)支持≥96小時（以下簡稱AH19）病組類，重癥康復(fù)類，神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙（以下簡稱MDCB）類，精神疾病及功能障礙（以下簡稱MDCT）類，肌肉、骨骼疾病及功能障礙（以下簡稱MDCI）類和一般床日付費。后續(xù)可根據(jù)臨床診療實際和醫(yī)保管理需要做適當(dāng)調(diào)整。 （一）AH19病組類 在同一定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次或連續(xù)住院超過60天（不含）且呼吸機(jī)治療天數(shù)占住院總天數(shù)比例達(dá)到80%（含）以上的AH19病組病例，納入AH19病組床日付費管理。其中重癥監(jiān)護(hù)室或冠心病監(jiān)護(hù)病房（以下簡稱ICU或CCU）天數(shù)占住院總天數(shù)達(dá)到80%（含）以上的納入AH19病組（伴ICU或CCU）床日付費管理。 （二）重癥康復(fù)類 屬于DRG核心分組（ADRG）中腦性麻痹（BW2）、脊髓傷病及功能障礙（BY3）、非創(chuàng)傷性意識障礙（BS1）范圍內(nèi)病組，且次要診斷為J95.000x002氣管切開術(shù)后拔管困難或Z93.000氣管造口狀態(tài)的病例，經(jīng)省醫(yī)保中心組織專家評估，對存在呼吸衰竭、多臟器功能障礙或三種及以上并發(fā)癥，且有明確資源消耗的病例，可納入重癥康復(fù)床日管理。 （三）MDC分類 根據(jù)MDC分類分別設(shè)置MDCB、MDCT和MDCI三類床日付費，屬于相應(yīng)分類病組的病例，可納入該類床日付費管理。 （四）一般床日付費 除以上分類外，其他按照床日付費管理的統(tǒng)一納入一般床日付費管理。 三、不同分類管理規(guī)則 （一）MDCB和MDCI類床日付費管理 根據(jù)不同疾病的臨床治療特點和不同治療階段醫(yī)療資源消耗實際，將MDCB和MDCI類床日付費按照急性期、亞急性期和恢復(fù)期進(jìn)行分期管理，對三級、二級及以下設(shè)置康復(fù)專科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按不同分期設(shè)置不同的付費標(biāo)準(zhǔn)，其他類型醫(yī)療不予分期管理。 （二）MDCT類和一般床日付費管理 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)和收治病患病情實際，分別設(shè)置三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理院（護(hù)理中心）和其他類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)MDCT和一般床日的付費標(biāo)準(zhǔn)。MDCT和一般床日費用不予分期管理。 四、付費標(biāo)準(zhǔn)制定 省醫(yī)保中心通過數(shù)據(jù)測算、組織專家論證等方式，研究制定不同類型床日付費的適用對象、申請條件以及合理的分期標(biāo)準(zhǔn)等具體管理規(guī)則，結(jié)合同城化管理要求，制定不同類型、不同等級、不同分期的床日付費標(biāo)準(zhǔn)，公布執(zhí)行。床日付費標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)實際床日費用、住院總體費用發(fā)生情況等進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。 五、梯度支付管理 原則上，對連續(xù)2個結(jié)算年度內(nèi)，按床日付費住院時間累計超過365天的病例，三級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相應(yīng)分類床日付費標(biāo)準(zhǔn)按梯度下降。 六、工作要求 省醫(yī)保中心要加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)床日付費的管理，制定和完善床日付費月度預(yù)撥方案，進(jìn)一步減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力。要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，及時回應(yīng)社會關(guān)切，確保按床日付費工作取得實效，更好保參保人員的基本醫(yī)療需求。 本通知自2024年12月15日起施行。 浙江省醫(yī)療保障局 2024年11月14日
來源：浙江省醫(yī)療保障局官網(wǎng) | |||
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