| 浙江省醫療保障局關于進一步優化省級基本醫療保險住院費用按床日付費管理的通知（浙醫保發〔2024〕31號） | |||
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各有關定點醫療機構： 為進一步深化醫保支付方式改革，持續完善長期住院醫療費用支付管理，不斷提高醫保精細化管理水平和醫保基金使用績效，切實保障人民群眾基本醫療需求，經研究，決定對省級基本醫療保險住院費用按床日付費管理予以優化完善，現將有關事項通知如下。 一、基本原則 （一）堅持系統思維，實現制度更可持續。建立長期、慢性病住院費用的全程付費機制，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，突出價值醫療付費導向，探索按疾病診斷相關分組（DRG）付費、按床日付費與安寧療護和長期護理保險等政策的銜接。 （二）堅持分類管理，確保付費更加合理。按照DRG技術規范和分組方要求及《浙江省省級及杭州市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費實施細則（試行）》（浙醫保聯發〔2020〕11號）相關規定，建立分級、分類、分期的床日付費管理體系，根據不同等級、不同類型醫療機構的定位及治療成本的差異，分別設置相關的付費標準。其中，三級醫療機構床日付費采用申請制，三級以下醫療機構采用納入制。根據疾病的發展與轉歸特點，對康復醫療按臨床實際進行分期管理。考慮重癥患者醫療需求實際，可適當提高重癥病例的付費標準。 （三）堅持動態調整，確保標準更加科學。定期開展長期住院病例的費用分析，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步完善”的原則，建立動態調整機制，不斷完善支付規則和付費標準，付費標準做到有升有降，總體不增加床日付費總點數。 二、付費分類 按照國家醫療保障局DRG技術規范和分組方案的主要診斷大類（以下簡稱MDC）分類標準，結合不同疾病臨床特點，將床日付費分為：氣管切開伴呼吸機支持≥96小時（以下簡稱AH19）病組類，重癥康復類，神經系統疾病及功能障礙（以下簡稱MDCB）類，精神疾病及功能障礙（以下簡稱MDCT）類，肌肉、骨骼疾病及功能障礙（以下簡稱MDCI）類和一般床日付費。后續可根據臨床診療實際和醫保管理需要做適當調整。 （一）AH19病組類 在同一定點醫療機構單次或連續住院超過60天（不含）且呼吸機治療天數占住院總天數比例達到80%（含）以上的AH19病組病例，納入AH19病組床日付費管理。其中重癥監護室或冠心病監護病房（以下簡稱ICU或CCU）天數占住院總天數達到80%（含）以上的納入AH19病組（伴ICU或CCU）床日付費管理。 （二）重癥康復類 屬于DRG核心分組（ADRG）中腦性麻痹（BW2）、脊髓傷病及功能障礙（BY3）、非創傷性意識障礙（BS1）范圍內病組，且次要診斷為J95.000x002氣管切開術后拔管困難或Z93.000氣管造口狀態的病例，經省醫保中心組織專家評估，對存在呼吸衰竭、多臟器功能障礙或三種及以上并發癥，且有明確資源消耗的病例，可納入重癥康復床日管理。 （三）MDC分類 根據MDC分類分別設置MDCB、MDCT和MDCI三類床日付費，屬于相應分類病組的病例，可納入該類床日付費管理。 （四）一般床日付費 除以上分類外，其他按照床日付費管理的統一納入一般床日付費管理。 三、不同分類管理規則 （一）MDCB和MDCI類床日付費管理 根據不同疾病的臨床治療特點和不同治療階段醫療資源消耗實際，將MDCB和MDCI類床日付費按照急性期、亞急性期和恢復期進行分期管理，對三級、二級及以下設置康復專科的醫療機構按不同分期設置不同的付費標準，其他類型醫療不予分期管理。 （二）MDCT類和一般床日付費管理 根據醫療機構機構設置標準和收治病患病情實際，分別設置三級醫療機構、護理院（護理中心）和其他類型醫療機構MDCT和一般床日的付費標準。MDCT和一般床日費用不予分期管理。 四、付費標準制定 省醫保中心通過數據測算、組織專家論證等方式，研究制定不同類型床日付費的適用對象、申請條件以及合理的分期標準等具體管理規則，結合同城化管理要求，制定不同類型、不同等級、不同分期的床日付費標準，公布執行。床日付費標準可根據實際床日費用、住院總體費用發生情況等進行動態調整。 五、梯度支付管理 原則上，對連續2個結算年度內，按床日付費住院時間累計超過365天的病例，三級以下醫療機構的相應分類床日付費標準按梯度下降。 六、工作要求 省醫保中心要加強對定點醫療機構床日付費的管理，制定和完善床日付費月度預撥方案，進一步減輕醫療機構資金壓力。要加強宣傳引導，及時回應社會關切，確保按床日付費工作取得實效，更好保參保人員的基本醫療需求。 本通知自2024年12月15日起施行。 浙江省醫療保障局 2024年11月14日
來源：浙江省醫療保障局官網 | |||
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